本周谈谈鼻腭管囊肿与根尖周炎鉴别诊断的内容，内容比较长。
本周科室交流群提到的一个病例：“患者21牙主诉不舒服超过一年，曾在一年前在医生处检查（医生建议定期观察）。本次再次来诊，否认外伤史；本次临床检查：冷刺激疼痛、牙冠颜色正常，仅在近中邻面近颈部可见部分脱矿。”最后的处理是：去除脱矿的部位时，见软龋坏，所以去腐后复合树脂充填。但是通过术前的X线片并不能确定近中的明显龋坏，反而根尖周存在可疑的异常；假如说一年前首诊医生建议定期复查没有问题的话，那么本次患者仍然主诉患牙存在不适、根尖片根尖区可疑、牙髓还存在活力，那么应选择拍摄CBCT以便进一步确诊（根据美国牙髓病学会CBCT应用指南版的建议也支持选择CBCT）。反而在没有准确诊断的情况下，选择树脂充填的方案值得商榷。一旦日后发生纠纷争议，首诊医生没有大问题（也提出了治疗方案，就是定期复查），充其量是漏诊；但是选择充填治疗，如果患牙存在其它问题（比如根折、颌骨病变、咬合等问题），那么树脂充填也无法解决患者主诉问题，那么就是误诊误治的问题。
通过这个病例想到了另外一个病例：应该在年左右，男性患者因为前牙剧烈疼痛而就诊；患者因前牙剧烈疼痛而在外院诊断为根尖周炎（根尖片显示根尖周阴影），但是在开髓的过程中患者剧烈疼痛（活髓）而放弃进一步治疗，并转诊到我院。尽管患牙根尖片显示根尖区密度降低，但是根据患牙对冷刺激疼痛，所以拍摄CBCT，发现疑似鼻腭管囊肿。具体见以前的一个课件。
这并不是说开头说的病例就一定是鼻腭管囊肿，但是确实在临床中存在根尖周密度降低的疑似根尖周炎病例，因此本周选择了一篇发表于JEndod.Mar;37(3):-10的旧文献，提醒牙髓病医生在确定诊疗方案之前正确诊断非常重要。
根尖片为临床判断根尖周炎的存在、进展、愈合情况提供重要的信息，同时为临床确定治疗方案提供不可或缺的信息。根尖周炎常常由牙髓感染导致，牙髓感染可以导致根尖周组织的炎性和免疫变化从而导致根尖周骨组织的破坏，使得在根尖片上显示出骨密度降低。
Nair根据颗拔除的牙齿中根尖周病变的类型和发生率分析显示：根尖周脓肿占35%，根尖肉芽肿占50%，根尖周囊肿占15%（其中根尖真性囊肿占9%，根尖袋性囊肿占6%）（NairPNR,PajarolaG,SchroederHE.Typesandincidenceofhumanperiapicallesionsobtainedwithextractedteeth.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod;81:93-.）。囊肿的影像学特征可能相似，但也有一些例外。根尖周病变的位置、形状、边缘线、波及范围等都是有助于确定初步诊断的重要影像学特征。
根尖周病变与邻牙的相互关系可以将牙源性病变与鼻腭管囊肿鉴别开来。切牙孔位于硬腭中部靠近切牙的位置，鼻腭神经和血管从中穿过。切牙管附近的牙齿拍摄X线片时，切牙管的影像可能与中切牙牙根尖相重叠，这可能导致误诊为根尖周病变。切牙管囊肿，又称鼻腭囊肿（NasopalatineDuctCyst，NPDC），也可能在X线片位于中切牙根尖区发现，使得难以正确诊断，尤其是牙齿需要进行根管治疗时。相反，当根尖周病灶波及上颌切牙根尖，但牙髓活力测试呈阳性反应时，表明疾病可能是非牙髓来源。这些研究结果表明常规的X线片对于诊断某些根尖周病变并不够准确。
在牙科放射学中，有新的技术用于诊断。CBCT能够提供口腔结构详细的高分辨率、三维图像，这有助于发现早期的骨病变。根据文献报道，影像学方法是诊断根尖周病变的有效工具，但是不足以作为诊断金标准；显微镜下的组织学检查仍然是诊断的金标准。
因此，应作出准确的鉴别诊断，以便据此对早期通过三维图像发现的根尖周病变确定最佳的治疗方法。本文报道了四例最初诊断为根尖周病变的病例，这些病例均需要三维图像和组织病理学检查来确定最终的诊断。
一、病例报道
（一）病例一鼻腭管囊肿
1、患者，男，49岁，因#9牙齿咬合不适而寻求于牙髓病医生。否认其它病史。
2、临床检查：
（1）显示存在修复体，但是牙周附着组织未见异常。（见图1A和B）
（2）无自发症状或肿胀，牙齿松动度在正常范围。
（3）#9牙齿颊侧和腭侧组织扪诊无反应。
（4）X线片显示根管充填物距离根尖区小于1mm，且根尖外存在一直径大约2cm的巨大病灶（见图1C和D）。根据患者的描述，曾在超过2年前的时间已经做过根管治疗。
（5）#10牙曾经接受治疗，根管内存在根管桩，X线片显示模糊不清的射线透射区。
（6）为进一步确诊，拍摄CBCT。矢状位显示：#9大面积根尖周病变、上颌骨前方中线部位存在边界清楚的骨质射线透射区（图1C、D、E、F）。#10牙也存在根尖周病变，不过在之前通过根尖片没有发现其存在的根尖周病变。CBCT的轴位显示：根尖周病变的存在以及腭侧骨皮质破坏。
（7）结合临床病史和影像学结果，确定通过手术摘除根尖周病变（图1G、H、I、J）
（8）将组织标本进行组织病理学检查，显微镜下结果证实鼻腭管囊肿的诊断。（图1L和M）
（二）病例二鼻腭管囊肿
1、患者，男，28岁，因#7-8牙齿需根管治疗而就诊。
2、临床检查：
（1）#7-8牙松动，患者告知医生曾有牙齿外伤史。当初，患者就诊于一名全科医师处，诊断为牙半脱位，给予前牙夹板固定治疗。患者随后离开原来的城市，因此没有完成治疗。
（2）临床检查可见：#7-8牙齿上存在临时修复体，但没有牙周附着的异常；无自发症状或肿胀，牙齿松动度在正常范围；牙齿颊侧和腭侧组织扪诊无反应。
（3）X线片显示：根管内封药，根尖区存在病灶（图2A），没有发现牙根吸收。
（4）通过CBCT扫描辅助以便确定最佳的治疗方案。
矢状位显示8#牙根尖周大面积的炎症区，并且上颌前牙中间部分存在边界清楚的骨质透射区（图2B、C、D），#7牙也可见根尖周炎症区。横轴位显示根尖周炎和腭侧皮质骨的破坏（图2C）。
（5）开始进行根管治疗，根管充填完成后，考虑到患者的临床病史和影像学结果，因此采取根尖手术的方法去除根尖周的病变。（图2E和F）
（6）将组织标本进行组织病理学检查，显微镜下结果证实鼻腭管囊肿的诊断。（图2G、H、I、J）
（三）病例三：根尖周囊肿
1、患者，男，32岁，全科牙医建议转诊到牙髓病专科医生处进行#7-8根管治疗。
2、临床检查：
（1）临床检查可见：牙齿曾行修复治疗，但没有牙周附着的异常；无自发症状或肿胀，牙齿松动度在正常范围；牙齿颊侧和腭侧组织扪诊无反应。
（2）X线片显示：均未行根管治疗，但是根尖周区域存在大约直径2cm、边界清楚的透射区（图3A）患者此处牙齿曾外伤。
（3）通过CBCT扫描辅助以便确定最佳的治疗方案。
矢状位显示#7-8牙根尖周大面积炎症区上颌前牙中间部存在边界清楚的骨质透射区。
横轴位显示根尖周炎破坏区以及腭侧皮质骨的破坏。（图3B和C）
（4）结合患者临床病史和影像学结果，因此采取根尖手术的方法去除根尖周的病变。（图3D、E、F）
（5）将组织标本进行组织病理学检查，显微镜下结果证实根尖周囊肿的诊断。（图3G和H）
（四）病例四根尖肉芽肿
1、患者，男，53岁，因#7咬合不适到牙髓病专科医生处要求检查。
2、临床检查：
（1）临床检查可见：牙齿曾行修复治疗，颊侧可见窦道；无自发症状或肿胀，牙齿松动度在正常范围；牙齿颊侧和腭侧组织扪诊无反应。
（2）X线片显示：已经做根管治疗，根管内存在巨大的根管桩，根尖区存在直接大约1cm的大面积透射区域。（图3A和B）患者所述，#7曾在大约五年以前做过治疗。
（3）通过CBCT扫描辅助以便确定最佳的治疗方案。
矢状位显示#7牙根尖周大面积炎症区上颌前牙中间部存在边界清楚的骨质透射区。（图4C和D）
横轴位显示根尖周炎破坏区以及腭侧皮质骨的破坏。（图4D）
（4）结合患者临床病史和影像学结果，因此采取根尖手术的方法去除根尖周的病变。（图4E、F、G）
（5）将组织标本进行组织病理学检查，显微镜下结果证实牙肉芽肿的诊断。（图4H和I）
二、讨论
1、对牙髓疾病的诊断具有挑战性，正确的诊断依赖于从患者病史、临床检查、牙髓组织的状况以及对影像学检查结果的分析得到的各种信息。原发性牙髓感染和继发性牙髓感染常常与临床检查发现的根尖周炎或通过组织病理学确定的根尖周囊肿或牙肉芽肿有关。
2、根尖周炎的正确诊断是牙髓感染治疗决策中的一个必不可少的步骤，寻找和确定根尖周疾病的可能病因应该是诊断过程的一部分。在本文报道的病例中，牙髓感染是根尖周疾病的主要原因。除了细菌感染，外伤和自然发生的上皮细胞增生也可能导致继发性囊肿形成。根据Nair的研究，牙髓疾病的病因与微生物学因素和非微生物学因素有关，生物学因素比如由细菌或真菌导致的根管内和根管外感染，非微生物学因素比如内源性（真性囊肿）或外源性（外来异物）。当根尖片显示切牙孔与中切牙根尖重叠可能导致与根尖周炎混淆时，或者当NPDC与根管治疗的中切牙直接或间接相关时，由于存在诊断的困难，所以可能做出不必要的根管治疗或根管再治疗决策。本文的病例1和病例2，组织病理学结果（图1L、M和2G-J）证实NPDC的诊断。在本文病例2中，组织学切片显示：囊壁在某些地方内衬有复层鳞状上皮，有些地方内衬有单层立方上皮。囊壁由致密的结缔组织组成，也可以检测到间质出血和散在的单核炎性细胞浸润（图2G-J）。
3、牙髓非常重要，因此牙髓诊断检测可以用于根尖周病与NPDC的鉴别诊断（图5），即针对那些根尖周存在病变影像但是存在牙髓活力。比如图5的病例，右上中切牙根尖周密度降低，但是牙髓诊断实验显示牙髓是活髓。
当在曾接受过牙髓治疗的上颌中切牙根尖区发现存在根尖周透射阴影的时候，应该考虑到可能存在的NPDC，以免诊断错误导致不必要的牙髓再治疗（图6）。如图6，如果单纯根据X线片来认定是根尖周炎，而重新进行根管再治疗，那么就出现了治疗方向性的错误。在上述两个临床情况下，CBCT矢状位显示病变的解剖细节部分，从而有助于辅助确定正确的诊断以及正确的诊疗计划。
4、CBCT横断面图像为上颌前牙囊性病变的部位提供了三维信息，以及它们与邻近解剖结构的关系，从而有助于临床进行正确的鉴别诊断。研究表明X线片与CBCT图像相比，CBCT用于诊断根尖周炎具有更高的准确性。通过CBCT获得的信息通常要高于根尖片和曲面断层片，并且通过传统放射技术诊断根尖周炎的病变程度往往被低估。在本文所报道的所有病例中，CBCT轴位图像显示上颌切牙中线部位存在巨大的根尖投射区，边界清楚的骨质透射区，以及皮质骨的破坏。CBCT图像并不能提供信息以便于鉴别各种根尖周疾病，包括NPDC、根尖周囊肿或牙肉芽肿。然而，CBCT图像能够帮助确定初步诊断假设是否正确（比如是根尖周病变还是颌骨的囊肿等），并辅助确定手术计划；组织病理学检查是诊断根尖周病变类型的必要手段。我们的研究结果与以前的一些研究结果一致。Rosenberg等研究了根尖周囊肿与肉芽肿的鉴别诊断，他们的结果表明手术活检和组织病理学检查是鉴别根尖囊肿和肉芽肿的标准方法。
5、NPDC的发生率一般是30-40岁的男性患者。NPDC大约占非牙源性囊肿的1.3%-4.2%，具有侵袭性低、复发率低和生长受限的特点。由于它具有囊性病变的特点，因此通过手术方法摘除是治疗NPDC的最佳选择。
卢志山院长助理，医院质量管理办公室主任，毕业于山东大学口腔医学院，兼任中华口腔医学会口腔激光专委会常委，山东省口腔医学会口腔激光医学会专委会副主任委员及牙体牙髓病专科分会常委，烟台市口腔医学会秘书长。专业特长：牙体牙髓病疑难病例的诊断和治疗、显微根管治疗、椅旁CAD/CAM临床应用、口腔激光临床应用。
根据JEndod.Mar;37(3):-10翻译整理，仅供科室内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正。
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