第一部分住院待遇
一、参保城乡居民因患疾病（病种支付疾病除外）在市级统筹区域内（咸阳市内）定点医疗机构住院可纳入医疗保险报销范围的医疗费用按下表规定予以报销。
定点医疗机构级别
起付金（元）
报销比例（%）
三级
60
二级
80
一级
90
镇卫生院及社区卫生服务中心
注：1、参保居民在三级定点医疗机医院转诊单。医院就医院转诊，医院就医须西安三级转诊。
2、对以下几类特殊情况参保患者，可选择统筹区域内城乡基本医疗保险定点医疗机构住院就诊，无需办理转诊手续。
（1）孕产妇、65周岁及以上老年人、5周岁及以下少年儿童患者；
（2）病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的（抢救、急医院出据急诊证明）；
（3）手术病人复诊、肿瘤疾病、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的；
（4）参保居民在咸阳辖区之外一年以上（含一年）且办理异地安置的；
（5）城乡居民基本医疗保险*策确定的病种支付疾病。
二、转院、异地居住人员可纳入医疗保险基金报销范围住院医疗费用按下表规定予以报销。
定点医疗机构级别
起付金（元）
报销比例（%）
三级
50
二级
60
一级
70
镇卫生院及社区卫生服务中心
异地备案：1、随父母或子女居住：《咸阳市异地就医登记备案表》、社会保障卡、备案地务工证明或居住证（18周岁以下的、60周岁以上的随迁城乡居民可提供监护人或赡养人的居住证（户籍证明或务工证明）。按照“属地管理”的原则，在参保地经办机构备案（转西安定点医疗机构除外）。
三、未办理转院或异地备案手续人员，可纳入医疗保险基金报销范围费用由基本医疗保险基金按下表规定予以报销（未办理转院或异地备案手续人员，其发生的医疗费用城乡居民医保报销后不再纳入大病保险报销范围）。
定点医疗机构级别
起付金（元）
报销比例（%）
三级
0
40
二级
50
一级
60
镇卫生院及社区卫生服务中心
四、病种支付疾病报销。计划性剖宫产术、自然临产阴道分娩单胎顺产接生（限产科建设达标定点医疗机构）可纳入医疗保险基金报销范围费用，医疗保险基金报销60%，基金报销限额分别为元、1元，超出基金报销限额部分由个人承担。双胎及多胎分娩，每增加一胎，基金报销限额增加40%。
种病种支付疾病（单病种）可纳入医疗保险报销范围的费用，超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担。可纳入医疗保险报销范围费用低于或等于医疗费用限额时，按可纳入医疗保险报销范围费用计算参保居民医疗保险待遇，医疗保险基金按60%比例报销。
病种支付疾病患者若同时有并发症、合并症时即按普通疾病结算（材料费用仍按病种支付疾病标准执行）。
未在范围材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担。
五、纳入报销范围
1、药品费：城乡居民基本医疗保险用药统一执行《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（版）（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险*策规定报销，乙类药品总费用在元（含元）以内个人先自付10%，元—0元（含0元）个人先自付20%，0元以上个人先自付35%（分段计算）。国家谈判药品总费用按乙类药品规定办法报销。
中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险*策规定支付。
定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。
2、材料费：材料费用个人先自付比例按下表规定执行（分段计算）。
材料费总费用（元）
个人先自付比例（%）
1万以下（含1万）
20
1万-5万（含5万）
30
5万以上
50
（以上材料中门诊血液透析及滤过除外，门诊血液透析、滤过使用的材料仅限透析器、滤过器及一次性血路管道）。
3、检查费：参保城乡居民住院在基本医疗保险*策范围内元以上（含元）的大型医疗检查检验项目费用，按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险*策规定报销（非分段计算）：
检查费（元）
个人先自付比例（%）
—0（含0）
30
0-0（含0）
40
0以上
50
4、床位费：医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险报销范围的最高标准确定为：三级32元/床·日，二级25元/床·日，一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院）18元/床·日。
第二部分门诊待遇一、门诊大额慢性病范围及报销标准门诊大额慢性病种类：恶性肿瘤直线加速器放疗、骨髓异常增生综合症、慢性肾功能衰竭腹膜透析、恶性肿瘤化疗、器官移植术后抗排异反应、白血病、血友病、硬皮病8种报销比例：可纳入医保费用按70%支付。
慢性肾功能衰竭血液透析及滤过、小儿脑瘫、偏瘫、苯丙酮尿症4种病，分别按年龄段，按月、诊次设定报销限额，可纳入医保费用按70%支付。
参保居民住院期间不得享受门诊大额慢性病待遇。
二、门诊特殊病病种范围及报销标准
1、门诊27种特殊病，按病种分别设定月报销限额。统一月起付金80元。门诊特殊病可纳入医疗保险报销范围的费用报销比例为70%。
2、门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年，其余门诊特殊病有效期2年，有效期满后需要再次享受者应重新申请。
3、办理异地居住备案手续的参保居民，享受门诊特殊病待遇的病种范围为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病、高血压、糖尿病。
4、享受门诊特殊病待遇的异地安置人员应在每年7月15日前由门诊特殊病患者所在社区（镇卫生院）经办人员将社会保障卡（居民健康卡）、有效发票、费用明细或处方、患者本人银行卡复印件等资料收集并上报所属医疗保险经办机构办理报销。
5、门诊特殊病患者从入院至出院所在月期间不得享受门诊特殊病待遇。先享受了门诊特殊病待遇再住院的患者，出院次月不得享受门诊特殊病待遇。
6、门诊特殊病患者购买的同种药品或同一性质药品最大量不得超过一个月使用量。
7、参保城乡居民同时患两种或两种以上门诊特殊慢性病时，只能鉴定其中一种。
三、门诊统筹报销标准门诊统筹报销年人封顶额按80元确定，年末实行零结余。报销比例镇卫生院（社区卫生服务中心）按60%执行，村卫生室（社区卫生服务站）按70%执行。镇卫生院（社区卫生服务中心）诊次报销限额40元，村卫生室（社区卫生服务站）诊次报销限额30元。
门诊统筹报销协议医疗机构仅限定在镇村（含社区卫生服务中心、站）两级医疗卫生机构。
门诊统筹报销范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、合规药品费。四、急诊抢救医疗费用报销标准
参保城乡居民（因昏迷、休克、大出血、中*、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭）在门诊急诊抢救发生的符合基本医疗保险*策规定的急诊抢救医疗费用，在扣除市级统筹地区住院患者相应起付金后，基本医疗保险基金报销比例为70%（市级统筹地区内医疗机构即时结算）。经门诊急诊抢救无效死亡者不受病种和起付金限制。
五、门诊两病报销标准两病指：需要在门诊采取药物治疗的糖尿病、高血压。
患者首次就诊时需持一级及以上医疗机构开具的诊断证明、治疗方案及处方，在定点镇卫生院、村卫生室办理“两病”登记管理和报销手续。
结算方式：门诊药品费用实行即时结算。起付金为20元；50％报销；年报销限额高血压元、糖尿病元。
享受门诊特殊病中“糖尿病、高血压”不能享受“两病”。享受“两病”不能享受门诊统筹“两病”用药。
长武县医疗保障局
长武县合疗经办中心
来源：长武县医疗保障局长武县合疗经办中心
编辑：虎亚妮
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