风性主动,善行数变,“动极者镇之以静”,风证治疗,为何还有动静之分?盖风邪有二,一曰外风,一曰内风,二风虽特性相同,但来源不一,导致疾病发生的机理大异,临床用药岂可不辨因由。
风为阳邪,其性开泄,邪风外袭,表疏腠松,故四时邪气伤人,常依风导而入，因而外风为患,终多是邪合为病,如风寒表证、风热表证、风湿表证、风痹、风水、风疹等等。即便伤风一证,从其恶风发热、汗出、脉浮缓,或见喉痒、咳嗽、鼻塞等脉症分析,也可知实为风寒表证的轻浅表现,正如《景岳全书·伤风》篇所说:“伤风之病,本由外感,但邪甚而深者,遍传经络即为伤寒;邪轻而浅者,止犯皮毛,即为伤风”。
风与寒合,多自皮毛而入；风与热配,喜从口鼻而侵;风湿相随,常犯肌表经络。肺主呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,职司卫外,故邪风外袭,肺卫首当其冲。朱丹溪曰:“伤风属肺者多,宜辛温或辛凉之剂散之”,张景岳谓:“风邪犹在,非用辛温必不散也”,均道出了邪从外入,必须驱其于外之理。故善治外风者,皆以“祛风”为要,如疏风散寒、祛风除湿、散风消热等法；又如治疗风痹的防风汤,治疗风水的越婢汤,治疗风疹的消风散等方。上法上方常取荆、防、羌、独、芷、蒿、麻、桂,以及生姜、葱白、薄荷、桑叶、南星、白附子等辛味之属为主药。是因辛者能散能行,其性一字以蔽之:“动”。祛风外出,非动药不应;且动药可使其它外邪在体内无静藏之地,故曰:外风能导邪而入,祛风可鼓邪而出。倘若不明其理,顾虑风性本动,安可再投“动”药以助其走窜、“数变”,因而不敢大胆取用辛散祛风之品,自弃驱邪除因之捷径,则病可早愈者,常常逾期不解。彭×,女,19岁。年11月患急性肾盂肾炎,经呋喃坦丁、各种抗菌素和中药治疗,血尿消除、尿急尿浊减轻,但面浮肢肿反复出现,小便常规检查仍间常出现蛋白和少量红、白血球,家长将其接回长沙就医。年7月在湖南X医院作尿培养和药敏试验。小便中发现有大肠埃希氏菌、肠间链球菌；青、链、红、氯庆大霉素与三甲氧基苄氨嘧啶均有抗药性而于年8月6日就诊于余。自诉身重疲乏,时有发热,晨起面浮,下肢作胀,尿少而急,有时尿浊,但无尿频尿痛;纳呆,间作咳嗽,有时感腿软腰痠。察其睑肿面浮,舌质淡红、苔色薄白,脉浮略滑。翻阅病历,中药曾服过八正散、参苓白术散、六味地*汤加减。病已数月,久病多虚,似应从养肾健脾法入手,但发热、身重、咳嗽、脉浮是为风邪外袭,肺气失宣,卫阳被遏,营卫不和的见症。由于肺气失宣,不能通调水道,下输膀胱,则尿少而急,尿浊、面浮肢肿。腿软、腰痠是为肾虚的见症,但此时不为主症,故病虽日久,脉症合参,仍应辨成风水为患,当以祛风清热、宣肺行水为先,拟越婢汤加减:麻*5克,生姜10克,石膏24克,甘草6克,白术10克,桂枝5克,杏仁10克,水煎服,药后慎风。先后18剂,发热、咳嗽、身重、面浮消除,腰痠肢肿明显减轻,饮食增进,已不尿浊,小便常规检验结果恢复正常。但仍时感尿急,下肢无力。乃易化气利水,健脾祛湿之法,方用春泽汤变味:明*参10克,桂枝5克,白术10克,茯苓10克,泽泻10克,柴胡10克,*芩10克,滑石15克,甘草6克。10剂后精神转佳,下肢肿胀已瘥,尿急亦明显减轻。连服三次小便常规化验及细菌培养复查,结果均正常而返回学习岗位。
干部胡××,男,42岁。病口眼歪斜二旬,前医遵“治风先治血,血和风自灭”之旨,施养血熄风法不应,邀余与同道二人前诊。自述左面部麻木不仁,口角流涎,头昏不适。视其口眼向右侧歪斜,左侧鼻唇沟变浅,额不能皱眉,口不能鼓气,为避风寒用毛巾捂于左面颊;神清,无半身不遂等征象。舌淡红、舌体稍胖、苔薄白而润,脉弦。
口眼歪斜之症,见半身不遂者,为内风所致,其中血虚生风者,宜养血熄风之静法。今患者无半身不遂,且恶风寒,颜面强掣,口角流涎,是外风挟痰阻于头面经络作祟,治当祛风化痰,应施辛动之品。白附子善去头面之风;僵蚕化痰、祛络中之风;全蝎为祛风之要药。故投以“牵正散”。用白附子、僵蚕、全蝎各15克,共研为末,每次3克,日二次,热酒调服;另取两份酒调外敷患处。五日告愈。
近年参加会诊,时遇一些病感冒后高热不退、复加多种抗菌素尚难驾驭的患者,余细究病情,认为是早用寒凉,热邪郁遏,祛风不力,表邪未尽,常仅于前药方中撤减部分苦寒清热药,增添几味辛动祛风之品竟表解热除。
外风由外而来,内风自内而生。“诸风掉眩,皆属于肝”,内风责之于肝,故又有肝风之称,它包括肝阳化风、热极生风、血(阴)虚生风三种情况。
肝阳化风是指肝阳亢盛,肝阴无力制约而出现动风作乱的病变；热极生风是指高热或久热燔灼肝经,耗劫阴液,肝阴受损,肝阳偏亢,筋脉失养而风动;血(阴)虚生风则是指肝(肾)阴血虚衰、肝阳亢盛而化风为患。三者虽临床表现各具特点，致病的始点也不尽相同,但在病机方面都有肝阳气亢盛,以及相对的肝阴血不足,“内风,乃身中阳气之动变”,肝阳失所御制、阳热亢盛则生风窜扰。
由此可知,内外二风虽同属于风,但病因却大有悬殊,治疗当动静有别。然唐、宋以前,不论风之外受内生,浑名中风,皆祟续命诸汤,主选辛动药物,盲目混战,遗害匪浅。金、元、明、清,教训怵目,诸家百论,力探新说。河间主火,东垣主气,丹溪主痰,王履有真中、类中之别,景岳创非风之论,喻昌详填空窍之说。而所议方药,尤恋葫芦依样,难挈内风要领,是多破旧之劳,少立新之功。正如陈修园在《医学三字经》中所宣扬的“小续命汤,中风总方”那样,用祛风类动药治疗内风的流弊继续漫延,影响至今。
近人张伯龙据《素问·调经论》“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死”一节,认为内风“皆由肝火自旺,化风煽动,激其气血,并走于上,直冲犯脑”所致,治当潜阳镇逆,培补虚阴。其用药虽有缓急欠分之偏,然终将内风证治引入正轨。名医张山雷受伯龙启示,著《中风斠诠》一书,论述精详,震动医林,指出:“小续命汤”(麻*、桂心、杏仁、甘草、白芍、生姜、防风、川芎、防己、*芩、人参、附子)实为“麻*汤”、“桂枝汤”加减而成,用此方治疗内风暴动为病,是“扰动其风,升泄其气。……木已摇而更拔之,…误内因为外因之谬耳”,树治内风宜熄不宜祛、宜静不宜动之大旗。他所言中风证治八法,也辨药入微,醒人耳目。盐山张锡纯细嚼伯龙、山雷之论，并将仲景“风引汤”,叶桂“肝胆内风自动,宜镇静之品”等经验融为一炉,结合自己多年临证实践,创立“镇肝熄风汤”,使内风治疗的阵垒更加分明。肝阳化风上扰,乃取生牡蛎、生龙骨、生石决明、磁石等介类、金石之品以镇重潜阳、引阳归阴;肝阳亢盛是因肝阴不足,又取白芍、熟地、山茱萸、旱莲草之属以滋养阴血,使阴复则阳不再亢,阴平阳秘而风熄病除。介类、金石之品,白芍、熟地之属,皆为静药,故善治内风者,皆以静药“熄风”为要,是与治疗外风皆以动药“祛风”为要,两相其反也。
余临证四十多年,在前人的启发下,每遇风证,均细辨内外,详析动静,颇有收益。如一些因内风所致的“面痛”、“头风”、“偏头痛”病证(其中不少经西医诊断为原发性三叉神经痛),主要临床表现为反复发作，突发突止的一侧(极少数为双侧)头面部短暂暴痛,常伴有同侧面肌抽搐,痛止则如常人。
在明·王肯堂“面痛皆属火,盖诸阳之会皆在于面,而火阳类也”的影响下,后世不少从“胃中热盛,面部三阳经筋复受风邪”立论,主以清热祛风之法,但收效甚微,颇为棘手。分析病情,余认为短暂暴痛、突发突止,是风性数变;常伴面肌抽搐,是风性主动,故应辨为风邪所伤,而非胃热所致。病情反复发作、迁延难愈,是为久病;且无恶风发热、汗出、鼻塞、咳嗽、脉浮缓等外风见症,可知系内风作祟,是因肝阴血不足,肝阳偏亢而化风上扰,治当柔肝潜阳熄风。
张山雷谓:“潜阳之法,莫如介类为第一良药”,并推珍珠母、石决明、玳瑁、牡蛎、贝齿、龟版、鳖甲、磁石、龙骨数者。临床体验,余认为生牡蛎、石决明应为上品,因玳瑁、龟版、磁石等药或偏于走心经以安神,或偏于入肾以滋阴,或兼纳气,或兼明目,均不及生牡蛎、石决明二药平肝潜阳之力专。肝阳化风上扰,其源多肝肾阴虚,又当以滋阴。但数年来接触的这类患者,阴虚表现多不严重,根据这一情况,余不择熟地、麦冬,而常用白芍、甘草,既取其酸甘化阴之用,又取其柔肝、缓急止痛之功。久病入络,当以活血通络,但“宣络通经之药,动而不静,行而不守”。权衡利弊,余择味苦性微寒之丹参一味以佐之。“丹参降而行血”,又兼能养血,实为和络通络之品,不至喧宾夺主而变柔肝潜阳熄风之静法为动法,是不可与川芎等辛温走窜一类相提并论的。
自拟四味芍药汤(白芍30克、生牡蛎30克、丹参15克、甘草15克),方中重用白芍、生牡蛎以柔肝潜阳熄风,白芍配甘草酸甘化阴,缓急止痛;丹参养血通络,合具柔肝潜阳,和络熄风之功。临床之际,随证加减,每多效验。
彭×,女,51岁,工人。于年12月6日初诊。患者从年6月开始不明原因的左侧牙床及颜面部间发性疼痛,以后疼痛逐渐加剧,发作次数逐渐增多,每次发作时间为数秒或数十秒,咀嚼不慎或微风拂面时均可诱发,食炒虾后尤为明显。痛如锥钻、电击,伴同侧面肌抽搐。每发作剧痛时,其痛楚不可名状,严重影响睡眠与饮食,烦躁,自诉曾几次对生活失去信心。有时感左上后牙松动不适、牙龈肿痛,口臭。曾多方求医,诊断为“三叉神经痛（左）、“慢性牙龈炎”,经针灸、服用中药(祛风活血、清热解*)、西药(镇痛、抗菌),并自购大量参须、麦冬泡水当茶饮,均无效果而就诊于余。察其用手捂于左面颊,表情痛苦,左上第二磨牙松动,附近牙龈稍红肿、轻触痛,龈缘可见少量*白色脓液。舌淡红、苔薄,脉沉细而弦。此为肝风上扰兼阳明胃热,治当柔肝熄风和络,佐以清胃排脓,拟四味芍药汤加味:白芍30克,生牡蛎30克,丹参15克,甘草15克,葛根15克,生*芪15克,四剂,水煎服。
复诊:服药后以上诸症均明显好转,精神大振。舌淡红、苔薄白,脉沉细。原方续服五剂。
三诊:颜面及牙床疼痛已除,面颊抽搐已止。牙龈红肿明显减轻,龈缘未见脓液。曾特地试食炒虾也未见复发。另诉数年来大便干燥。原方加栝蒌仁15克,再进五剂,以巩固疗效。随访三年,一直未复发。
“风为百病之长”,善行而数变,无论外风、内风,皆具发病速、变化快之特点,若辨证不当,或遣药失误,都会给患者带来新的痛苦。治外风应祛散,宜辛动药物;疗内风应静熄,宜平肝潜阳、柔肝养阴之品。概而言之，祛外风宜动药,熄内风须静法,切切不可反投。至于邪风势去或内风降熄以后的其它病情的治疗,以及体虛者外感风邪,治宜攻补兼施等问题,又当随证变法,因人制宜,不可拘泥一论。
(金世明整理)
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