（一）脂肪肝、高脂血症概论
脂肪肝是指肝内脂肪沉积过多的病症。正常成年人摄入成分良好的膳食时，其肝脏脂肪含量约占肝重的5％，在某些反常的情况下，脂肪的含量可达40%一50％，这种反常的现象亦即脂肪肝。据统计50%的肥胖者之肝脏有脂肪变性，慢性感染者之肝脏亦有50%发生脂肪变性。脂肪肝在临床上表现极不一致，轻的常无明显症状，重者并发肝硬化则可影响寿命。因为许多患者的症状轻微而被原来疾病所掩盖，常见脂肪肝典型症状有食欲不振，食后腹部饱胀，右上腹疼痛不适，体重减轻，疲乏感，偶可见肝硬化及腹水。
引起脂肪肝的常见病因包括过度肥胖，高脂血症，酒精中*，营养不良，感染性因素及内分泌疾病等等。随着人类物质生活的逐步提高，肥胖者也越来越多，另外，因酗酒、糖尿病、肝炎而诱发导致的脂肪肝患者也日渐增多。
中医古籍无脂肪肝的病名，但结合临床表现，本病应属于“胁痛”、“积聚”、“痰浊”、“瘀血”、“肥胖”等病证范畴。其中对导致脂肪肝的最主要因素高脂血症及肥胖更是立论颇多。古人虽然尚不知血脂增高，但已注意到它的存在与危害，尤其对过食肥甘厚味引起高脂血症的危害早有认识。如《素问?生气通天论》：“膏粱之变足生大丁”；《证治汇补》：“饮食劳倦，酒色无节，营卫不调，气血败浊，熏蒸津液，痰乃生焉。”认为高血脂为血中痰浊。并有导致脂肪肝的描述，如《三因方》：“饮食饥饱，生冷甜腻聚结不散，或作痞块，膨胀满闷。”中医对导致脂肪肝的肥胖也早有认识，认识到肥人血液混浊，并流通缓慢。论其发病原因多为饮食不节，入多于出，导致脂肪在体内堆积。但是，直至近代，中医对脂肪肝仍缺乏完整而系统的理论认识，亦从无权威医籍有“脂肪肝”的系统中医理论阐述。但对导致脂肪肝的高脂血症论述颇多，并明确提出了血脂是痰浊，是浊质，而来源于水谷精微，浊脂由痰所化，脂混血中，清从浊化。并提出痰浊凝聚是高脂血症的关键病机，认为脾虚不运，导致痰浊脂质不断凝聚，血脂增高；或由肾虚，气化失常，水谷精微等体内流动物质代谢障碍，形成痰浊，导致痰浊脂质沉积，血脂增高。近二十多年来，由于脂肪肝的发病率明显增多，更由于中西医结合的深入发展，各种临床理化检查等新技术的普及，对本病的认识及诊断率也明显增高。现各地经验大多根据临床证候，辨治以舒肝散滞、活血化瘀、祛痰泄浊之法，代表方药有逍遥散、膈下逐瘀汤、左金金丸等。但因为对脂肪肝的病变尚缺乏有针对性的深刻研究与认识，临床诊治时往往忽略痰瘀脂浊这一特殊病理产物在病变过程所具有的特殊病理作用，更缺乏有针对性的治疗措施，所以疗效不甚满意。石氏从病因病机到治疗用药均提出新的观点。病因病机方面，中医传统理论中没有高血脂、脂肪肝这类名词，在辨证治疗脂肪肝时，多从痰湿立论；提出了痰瘀脂浊这种病理产物名词，从病因上更加明确了脂肪肝病邪致病的特殊性，从病机更有针对性的提出痰瘀脂浊，瘀滞肝脉这一特点，使其病机病位分析更加准确。组方用药方面，将传统减肥降脂药分为上、中、下三品。认为下品以导泻、利尿为主；中品以活血化瘀祛痰化浊为主；上品则能轻身益气、升清培元，又能更好的调节血脂，降脂减肥，如*精、灵芝、葛根等。而本方以此类上品作为主要药物，在培补精气中，达到治疗的目的；往往使病人在降脂、减脂、治愈脂肪肝的过程中，使精力更充沛，体质更健康。
我据此理法开发的科研方“祛脂化瘀丸(片)”获大连市及辽宁省卫生厅药*处批号（辽药制字Z号）。广泛用于临床，疗效满意。完成的科研成果“祛脂化瘀丸治疗脂肪肝的临床与实验研究”获年大连市科技进步一等奖，年辽宁省科技进步三等奖。科研方祛脂化瘀丸正在进行国家级准字号三类药物的开发。
（二）脂肪肝的病因病机特点：
引起脂肪肝的常见病因包括过度肥胖，高脂血症，酒精中*，营养不良，感染性因素及内分泌疾病等等。随着人类物质生活的逐步提高，肥胖者也越来越多，另外，因酗酒、糖尿病、肝炎而诱发导致的脂肪肝患者也日渐增多。而我们还可以看到，随着人类社会的发展，物质生活的日趋丰富，脂肪肝、高脂血症等疾病愈来愈多。所以，结合其发病特殊性，在论及脂肪肝的病因病机时，亦要有全新的思路。
病因病机方面，我认为脂肪肝、高脂血症为本虚标实证。本，主要指脾、肾、肝三脏虚损；标，主要指痰浊和瘀血。五脏失调，津液凝痰，从浊而化，酿成脂膏；或因气滞、气虚、痰浊引起瘀血，使营血变为污秽之血，脂质留而为弊。提出了痰瘀脂浊这种病理产物名词，痰瘀脂浊既是病理产物又是致病因素，从病因上更加明确了脂肪肝病邪致病的特殊性，从病机更有针对性的提出肝脾肾虚损，痰瘀脂浊内生，瘀滞肝脉这一特点，使其病机病位分析更加准确。更提出本类疾病在辨治之时，病之标实反而是论治的病机关键所在。在固护正气（或者说在不损伤正气）的前提下，治法方药重点选用疏肝运脾，祛痰化浊，攻散瘀血，磨消肉积之类治疗标实药物。屡收良效。
（三）治疗脂肪肝的独特用药：
治疗脂肪肝、高脂血症的常用药物有：泻利清下类：大*、草决明、茵陈、泽泻、番泻叶；祛痰化浊类：山楂、荷叶、葛根、瓜蒌、昆布、海藻、薤白；化淤泻浊类：丹参、郁金、三七、蒲*、水蛭；补益轻身类：*精、女贞子、何首乌、生地、枸杞子、灵芝、玉竹、鸡血藤、*芪、明*参、绞股兰等。我以健脾补肾养肝、祛痰化瘀降浊为法。组方用药方面，我将传统减肥降脂药分为上、中、下三品。认为下品以泻利清下类药物为主；中品以活血化瘀、祛痰化浊类药物为主；上品以轻身益气、滋阴生精类药物为主。纵观现今治疗脂肪肝、高脂血症的常用药物多为中、下之品，而其中又以下品者居多；似乎是为了追求速效，而选择此类药力峻猛者有关。如是治法，乃业医者只见病而不见人，只见标而不见本，只治标而反伤本。更有以此谋利之辈，见利忘义之心时时可见。所以时常可见广告语：“月减多少多少斤体重，无效退款云云”。至于用药者正气是否戕伤，肝肾功能是否损害，肠道粘膜是否黑变，皆不在考虑之中。
有鉴于此，我们在论治脂肪肝、高脂血症之时，更注重在整体观念上的辨证施治。遣方用药多以轻身益气、滋阴生精类上品以药物为主，取其轻身益气、滋阴生精的功能以治本，现代研究此类药又有很好的调节血脂，降脂减肥的作用。但是此类药物在发挥疗效之时，大多有腻膈厌食，或腹泻滑肠的副作用。而我认为针对不同的疾病和病机，此类药物的这一类副作用，如果运用恰当，这些所谓的副作用可以恰到好处的成为第二个、第三个治疗作用。如腻膈的副作用，恰好可治疗脂肪肝、高脂血症这一类病人大多都有的食欲亢进的病症；其疗效不逊于西药芬氟拉明、二甲双胍等药物抑制食欲的作用。而滑肠的副作用，对这一类病人的腹胀、便秘等症状也有很好的治疗作用；如果病人不便秘或本有轻度腹泻，多可在处方中酌加山药固脾、五味敛肠之味，可保无虞；更何况这一类补益药物滋腻滑肠作用，本身对人亦无损伤，与泻利攻下类药物的通腹泻下作用完全不同。
这一类药物常用者有*精、女贞子、何首乌、生地、枸杞子、灵芝、玉竹等。例如*精甘平，补气益阴，“宽中益气，使五脏调和”（《本经逢原》）；“为滋腻之品，久服令人不饥”（《本经便读》）。灵芝甘平，有补益强壮，轻身之功，又可祛痰浊，平喘咳。“疗虚劳”（《本草纲目》），“保神，益精气”（《神农本草经》），可轻身益气。我以此类上品作为主要药物治疗脂肪肝、高脂血症，在培补精气中，达到治疗的目的；往往使病人在降脂、减肥、治疗脂肪肝的过程中，精力日益充沛，体质更加健康。
（四）祛除病因重预防
对本病的预防，还应祛除病因，调整饮食结构，调理情志，加强运动。1、祛除病因：例如酒精性脂肪肝主要是戒酒，并给予足量蛋白质饮食，能有效地祛除肝内积存的脂肪。肥胖病与肝炎后肥胖症，糖尿病等要减肥。2、调整饮食结构：饮食以清淡、高维生素食物为主，肥胖者应限制热量，减轻体重；酒精性脂肪肝则应戒酒，进低糖及含不饱和脂肪酸食物为主；营养不良性脂肪肝应合理给予高蛋白食物。3、适当运动，每天坚持体育锻炼，心情开朗，不暴怒，少气恼，注意劳逸结合等也是相当重要的。
（五）病案举例
重度脂肪肝，高脂血症案：
王某，男性，48岁，企业中层干部。
病史：患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，形体肥胖，10年前出现脂肪肝，多处求医，疗效不显，一周前于门诊化验甘油三酯12.1mmol/L，总胆固醇9.8mmol/L，全血粘度增高。腹部彩超提示重度脂肪肝。为求进一步治疗而求诊于中医，来诊时患者肥胖，食欲旺盛，嗜酒，多食易饥，时有腹胀，右胁部不适，口苦，倦怠乏力，大便略溏，舌淡紫体胖大，舌苔白腻，脉沉滑。
诊断：重度脂肪肝、高脂血症、肥胖病。辨证：气阴两虚，兼夹痰瘀脂浊；治法：轻身益气，滋阴生精，祛脂化浊。方药：*精30克，灵芝20克，首乌15克，生地20克，玉竹15克，葛根15克，水蛭6克，胆星6克，焦山楂30克，山药3克，柴胡6克，丹参15克，红花10克。日一付水煎服，嘱清淡饮食，加强运动。
1月后复诊，化验甘油三酯7.6mmol/L，总胆固醇7.8mmol/L，体力明显好转，口干渴亦不甚明显，大便次数减少，但食欲仍然比较亢进，多食而易饥。改*精40g。
2月后第2次复诊，化验甘油三酯5.8mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L腹部彩超提示轻度脂肪肝。自觉身体轻快许多，体力增强，饥饿感明显缓解，胃脘时觉饱胀。以前方为基础，加减治疗3个月后临床症状缓解，而且体重也下降了5公斤。化验甘油三脂2.5mmol/L，总胆固醇4.2mmol/L。腹部彩超提示轻度脂肪肝。继以“祛脂化瘀丸”口服巩固治疗。
按语：此例病人为中年男性，年近半百，平素嗜食肥甘厚味，，致脾肾两虚兼夹痰瘀脂浊。治疗上予以补益脾肾、祛脂化浊、活血通络之法。方中山楂、内金化饮食，消积滞。水蛭逐瘀血，祛旧邪。山药健脾，牛膝补肾，葛根解酒醒脾。*精,灵芝有补益强壮，轻身之功，助主药清身养正益气。而此类药物性质呆滞、粘腻，容易产生饱胀感，又恰好可以起到抑制患者食欲的作用。丹参、红花活血通络祛脂。柴胡可引诸药直达肝脉，为方中使药。诸药合用，相辅相成，痰瘀脂浊得去，正气康复，肝脉得养，高脂血症,脂肪肝顽疾可愈。
大连市医院业务院长教授石志超
大连市医院中医主治医师石鉴泉
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